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Publié par Barry Hutchins, Conseiller sénior en assurance collective, le 9 novembre 2022
Solutions pour économiser
Remboursements des frais de médicaments: imposez votre limite !
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La prédominance et le coût des médicaments de spécialité ont considérablement augmenté au cours des dernières années. Cette nouvelle réalité a amené de nombreux promoteurs à recourir à des limites annuelles de remboursement des frais de médicaments pour mieux contrôler leurs coûts. Est-ce votre cas ? Non ? Alors lisez bien ce qui suit.

Médicaments de spécialité en forte croissance

Le rapport 2022 de TELUS Santé sur les tendances en matière de consommation de médicaments indique que « L’usage des médicaments de spécialité pour traiter les maladies chroniques continue de dominer les tendances en matière de coûts et d’utilisation. » Les médicaments de spécialité occupent donc une place de plus en plus grande en matière d’utilisation comparativement aux médicaments traditionnels. Si les tendances actuelles se maintiennent, TELUS Santé prévoit que, d’ici la fin de 2026, les médicaments de spécialité pourraient représenter près de la moitié du montant admissible moyen par certificat.

Toujours selon l’enquête 2022 réalisée par TELUS, le montant annuel moyen par demandeur était de 928,30 $ en 2021, et le nombre moyen de demandes, de 11,1. C’est dans les provinces atlantiques que le volume des demandes de règlement visant des médicaments de spécialité est le plus élevé. Les médicaments de spécialité ont une incidence beaucoup plus faible dans l’Ouest canadien en raison des régimes provinciaux d’assurance-médicaments offerts en Colombie-Britannique, en Saskatchewan et au Manitoba.

En plus d’une augmentation des coûts des demandes de règlement et du nombre de demandeurs, nous observons aussi une « dérive » quant aux indications. En effet, certains médicaments ayant été approuvés au fil du temps pour plusieurs indications, nous constatons que des médicaments plus chers sont maintenant prescrits pour des affections courantes.

À cela s’ajoute l’influence de la demande générée par les médias sociaux depuis les dernières années. Par exemple, la publicité du médicament Ozempic est récemment devenue virale sur TikTok avec plus de 74 millions de vues pour #Ozempic.

Seuil de mise en commun : attention, ce n’est pas gratuit !

Les régimes collectifs ont intégré des mécanismes de protection contre les répercussions financières de ces médicaments très coûteux, notamment sous la forme d’une mise en commun. Est-ce que celle-ci résout vraiment le problème et élimine le risque? Plusieurs diront que non.

Presque tous les régimes de petite et moyenne taille ont un seuil de mise en commun par personne au Canada. Les demandes de règlement dépassant ce seuil au cours d’une année donnée sont retirées des résultats du régime et ne sont pas prises en compte dans la détermination du taux de renouvellement. Toutefois, cette protection n’est pas gratuite! Des frais de mise en commun sont intégrés aux taux de prime facturés pour la garantie Frais médicaux et peuvent varier dans une assez grande mesure d’un assureur à l’autre et d’un promoteur de régime à l’autre. Dans certains cas, les frais de mise en commun peuvent atteindre jusqu’à 20 % de la prime payée, voire plus! Et les frais de mise en commun sont aussi en hausse.

La limite de remboursement des frais de médicaments, une solution avantageuse

Traditionnellement, les régimes d’assurance-médicaments n’avaient pas de plafond. Mais depuis quelques années, de nombreux promoteurs de régime recourent à des limites annuelles de remboursement des frais de médicaments pour freiner leur exposition au risque et contrôler les coûts. L’application d’une limite de remboursement des frais de médicaments, égale ou inférieure au seuil de mise en commun, diminue considérablement le risque que les demandes de règlement dépassent le seuil. Par conséquent, ceci permet à l’assureur de réduire les frais de mise en commun.

La limite de remboursement de frais de médicaments génère des économies non seulement pour l’employeur, mais aussi pour les employés étant donné que la plupart des régimes actuels incluent une formule de partage du coût des primes employeur/employés. Selon l’Analyse comparative des avantages sociaux 2019 du Conference Board du Canada, près de la moitié des garanties de frais médicaux et de frais dentaires comportent aujourd’hui une forme de partage du coût des primes.

Un client promoteur de régime qui payait 14,8 % de la prime facturée pour la mise en commun a reçu un avis de renouvellement indiquant que les frais de mise en commun passaient à 16,5 %. Cela représentait plus de 30 000 $ par an. En instaurant une limite annuelle de remboursement des frais de médicaments de 10 000 $, les frais de mise en commun ont été considérablement réduits, ce qui lui a permis d’économiser plus de 15 000 $ par année.

Des impacts différents selon la province de résidence

Les répercussions sur les participants dépendent en grande partie de la province où ils résident. Comme mentionné précédemment, des provinces comme la Colombie-Britannique, la Saskatchewan et le Manitoba ont des programmes d’assurance-médicaments qui couvrent une partie importante du coût de la plupart des médicaments. D’autres provinces, notamment l’Alberta et l’Ontario, ont des programmes comme l’Alberta Blue Cross et Trillium, qui ne sont pas des régimes d’assurance collective. Au Québec, les limites de remboursement des frais de médicaments ne sont pas autorisées, puisque les régimes de garanties doivent respecter les exigences de la RAMQ.

Économies associées aux limites de remboursement des frais de médicaments

Même sans ces programmes gouvernementaux, de nombreux employés ont des conjoints qui sont également couverts par des régimes de garanties au travail. Si une limite de remboursement des frais de médicaments est atteinte dans le cadre d’un régime, celui du conjoint peut prendre en charge les coûts restants en tant que second payeur.

Voyons quelques exemples :

Bob et sa femme Margaret sont tous deux couverts par des régimes d’assurances collectives au travail. Bob prend un médicament très coûteux pour le traitement de son psoriasis en plaques. Le régime de Bob a une limite annuelle de remboursement des frais de médicaments de 10 000 $ par personne. Lorsque Bob atteint la limite annuelle prévue par son régime, il commence simplement à présenter ses demandes de règlement au régime de Margaret.

Emily est célibataire, et le régime de son employeur prévoit une limite de remboursement des frais de médicaments de 5 000 $. Elle souffre d’une sclérose en plaques qui nécessite un traitement médicamenteux très coûteux. Comme Emily vit en Alberta et qu’elle a moins de 65 ans, elle est admissible à la couverture individuelle de l’Alberta Blue Cross. Ce régime ne fait pas l’objet d’une tarification médicale, de sorte que la couverture ne peut lui être refusée en raison de sa maladie préexistante. Le régime couvre 70 % du coût de ses médicaments, avec un maximum de 25 $ par ordonnance. Elle paie une prime mensuelle de 63,50 $ pour cette couverture.

Trouvez l’équilibre entre le risque et les besoins de vos employés

L’apparition grandissante de nouveaux médicaments très coûteux contribuera à la hausse des dépenses en médicaments et, donc, du coût des régimes de garanties privés. L’important est de trouver un équilibre entre la tolérance au risque de votre entreprise et les besoins de vos employés. Il existe des méthodes pour limiter ce risque tout en continuant de soutenir les participants. Combinés à d’autres stratégies de réduction des coûts, comme la coassurance, les listes de médicaments et le remplacement par des génériques et biosimilaires, les maximums applicables aux médicaments représentent une stratégie valable à envisager.

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Avec plus de 30 ans d'expérience dans le domaine des assurances collectives, Barry a fourni des services de conseil stratégique à des employeurs de tailles diverses. Il se concentre sur l'établissement et le maintien de relations solides avec les clients grâce à l'élaboration et à la mise en œuvre de stratégies conçues pour atteindre les objectifs du régime spécifique de chaque client. Barry est titulaire d'un baccalauréat de l'Université Dalhousie.
Barry Hutchins, Conseiller sénior en assurance collective